Pátek, 6. Únor 2015

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku

Tabák je snadno dostupná legální droga. Zde najdete podrobné informace o vlastnostech tabáku.
A i alternativní strategie odvykání kouření pro zapřisáhlé kuřáky… 😀

tabak02

Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí i po čtyřiceti letech historicky nejintenzivnější veřejnozdravotní kampaně stále kouří přibližně 45 milionů Američanů. Na nemoci související s kouřením, včetně rakoviny plic a dalších typů rakoviny a kardiovaskulárních či plicních chorob, každoročně umírá přibližně 438 tisíc kuřáků.

Mnoho kuřáků není schopno – nebo aspoň ochotno – přestat kouřit metodou naprosté abstinence od nikotinu a tabáku, a tak kouří dále i přes velmi reálná a zjevná rizika negativních zdravotních následků. Konvenční programy a strategie pro odvykání kouření kuřákům obvykle nabízejí dvě nepříjemné alternativy: přestaň, nebo umřeš.

Třetí přístup k odvykání kouření, v jehož rámci se využívají alternativní zdroje nikotinu včetně moderních bezdýmých tabákových výrobků, vychází z principu minimalizace rizik (harm reduction) užívání tabáku. Vědecký i medicínský základ pro minimalizaci rizik užívání tabáku pomocí tabákových bezdýmých výrobků vychází z rozsáhlého souboru výzkumů, které se většinou prováděly v průběhu posledního desetiletí.

V tomto článku najdete popis tradičních a moderních bezdýmých tabákových výrobků a informace o prevalenci jejich užívání ve Spojených státech amerických a ve Švédsku. Analyzuje epidemiologické důkazy ohledně nízkých zdravotních rizik spojených s užíváním bezdýmých tabákových výrobků, a to jak v absolutních hodnotách, tak ve srovnání s mnohem vyššími riziky, spojenými s kouřením. Dále nabízí výzkumem ověřené informace o tom, že švédským mužům slouží bezdýmý tabák jako účinná náhražka cigaret, což následně vede k tomu, že jejich úmrtnost v souvislosti s kouřením patří ve vyspělém světě k nejnižším. Zpráva dokumentuje i skutečnost, že i zdánlivě renomované zdroje, včetně vládních agentur a velkých zdravotnických organizací, rozsáhle dezinformují o bezdýmých výrobcích.

Podle Americké rady pro vědu a zdraví je silná podpora minimalizace rizik užívání tabáku plně v souladu s její misí, spočívající v propagaci využívání výzkumem podložených poznatků v oblasti regulace i veřejné politiky a pomoci spotřebitelům rozlišovat mezi nepodloženými tvrzeními o zdravotní prospěšnosti či neprospěšnosti a skutečnými zdravotními hrozbami. Tato zpráva dokumentuje i skutečnost, že minimalizace rizik užívání tabáku staví na pevném vědeckém i medicínském základě a ukazuje, že má velký potenciál jako veřejnozdravotní strategie, která může pomoci milionům kuřáků.

Kouření cigaret jako status quo
Prevalence

Spojené státy americké se na první pohled zdají být typickým příkladem pozvolného, avšak podstatného snižování míry kouření cigaret ve vyspělém světě. Na základě zpráv zásadního významu, které publikovala Královská lékařská kolej v Londýně v roce 1962 a americká obdoba ministra zdravotnictví (U.S. Surgeon General) v roce 1964 se prevalence kouření ve Spojených státech snižuje nejméně od poloviny šedesátých let. V roce 1965 kouřilo 52 % mužů, v roce 2004 již jen 23 %. Prevalence mezi ženami se snížila z 34 % v roce 1965 na 19% v roce 2004. V roce 1965 uvedlo nulovou osobní zkušenost s kouřením pouze 44 % amerických dospělých a 14 % uvedlo, že v minulosti kouřili. V roce 2004 se tento procentuální podíl zvýšil na 58 % a 21 %.

Snižující se prevalence (počet kuřáků) ale zastiňuje skutečnost, že vzhledem k růstu počtu obyvatel zůstává absolutní počet kuřáků ve Spojených státech po celou zmiňovanou dobu na relativně stejné úrovni – kolem 45 až 50 milionů. Silně závislí nebo notoričtí kuřáci se brání konvenčním odvykacím strategiím, které kladou důraz na abstinenci od užívání tabáku a nikotinu. Podíl náruživých kuřáků v dnešní populaci kuřáků je vyšší než v minulosti. Čemu budou muset čelit, naznačuje studie COMMIT (Kontrolní studie komunitní intervence pro odvykání kouření, Community Intervention Trial for Smoking Cessation), kterou sponzoroval americký Národní institut pro rakovinu. Tento čtyřletý projekt byl sice pravděpodobně nejintenzivnější kontrolovanou studií zaměřenou na odvykání kouření, míru odvykání kouření mezi silnými kuřáky ale nijak neovlivnil. Podle publikované zprávy byla intervence „zklamáním, které se ale nevymykalo zjištěním z většiny ostatních komunitních studií.“ O silných kuřácích zpráva říká, že jsou „odolnější vůči změnám. Aby je bylo možno oslovit, bude pravděpodobně nutno vytvořit nové klinické programy a provést změny ve veřejné politice.“


Zdravotní účinky

Ve vyspělém světě zůstává kouření cigaret nejvýznamnější odstranitelnou příčinou úmrtí. Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí má kouření ve Spojených státech každoročně na svědomí 438 tisíc úmrtí a tento počet se v posledních patnácti letech příliš nemění.

Kouření cigaret z velké části přispělo ke zvýšení počtu případů rakoviny v druhé polovině dvacátého století. Tento trend měl i významné sociálními důsledky, mezi něž patřila např. rozšířená pověra, že Spojené státy požírá „epidemie rakoviny“ způsobená znečištěním životního prostředí a průmyslovými chemikáliemi. Skutečnost ale byla taková, že tato „epidemie“ byla téměř výlučně způsobena jednou jedinou chorobou, a to rakovinou plic, a že nastala díky jednomu jedinému faktoru spojeném s životním stylem, kouření cigaret. Retrospektivní analýzou statistik mortality se zjistilo, že po vyloučení rakoviny plic míra úmrtnosti spojená se všemi ostatními formami rakoviny dohromady od roku 1950 neustále klesá.

První zprávy se zmínkami o spojitosti mezi rakovinou plic a kouřením cigaret byly publikovány před více než padesáti lety. V roce 2006 ve Spojených státech amerických přibylo 175 tisíc nových případů rakoviny plic, přičemž naději na přežití pěti let po diagnostikování má pouhých 15 % z nich. Podle odhadu Centra pro prevenci a kontrolu nemocí kouření každoročně způsobuje 142 tisíc úmrtí na rakovinu plic. Je rizikovým faktorem i pro další malignity, včetně rakovin ústní dutiny a hltanu, hrtanu, jícnu, žaludku, močového měchýře, ledvin, slinivky břišní, děložního čípku a leukémie.

Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí kouření každoročně způsobuje 132 tisíc úmrtí na kardiovaskulární choroby včetně srdečních infarktů, mrtvic, ateriosklerózy a prasknutí srdeční výdutě (aneuryzmatu). Každý rok je také příčinou 103 tisíc úmrtí na plicní choroby, např. zápalu plic, chřipky, bronchitidy a chronické obstrukce dýchacích cest.

Mnoho Američanů sice ví, že kouření cigaret způsobuje rakovinu a kardiovaskulární a respirační choroby, většinou si ale neuvědomují, že zvyšuje i riziko neurologických poruch, reprodukčních komplikací, šedého zákalu a dalších očních chorob, předčasného stárnutí kůže, osteoporózy a dalších ortopedických a revmatologických chorob, psychiatrických poruch a chirurgických komplikací. Podle nedávno provedených studií má kouření spojitost i se vznikem cukrovky typu 2.

Stagnace

Michael A. H. Russell před třiceti lety poznamenal: „Nelze pochybovat o tom, že nebýt nikotinu… tak by lidé měli o kouření přibližně stejný zájem jako o foukání bublinek z bublifuku nebo zapalování prskavek”. Nikotin splňuje všechna kritéria látky vyvolávající závislost, včetně psychoaktivních účinků, chování vyvolaného drogami, kompulzivního užívání, relapsu po abstinenci, fyzické závislosti a tolerance. Nikotin v mozku stimuluje specializované receptory, které vyvolávají jak euforické, tak sedativní účinky. Již léta je známo, že řada rysů závislosti na nikotinu je podobná závislosti na opioidech, alkoholu či kokainu. Stejně neuspokojivé jsou i vzorce relapsu – tedy návratu k užívání látky (návrat závislosti), které jsou velmi podobné jako u výše zmíněných látek.

Právě proto většina pokusů přestat kouřit končí neúspěchem, a to i přesto, že většina kuřáků o škodlivosti kouření pro zdraví ví, a proto by ráda přestala kouřit. Je jasné, že většina z nich by raději přestala kouřit samostatně bez cizí pomoci a 90 % „úspěšných nekuřáků“ kvůli omezené přístupnosti a ceně formálních odvykacích programů využívá svépomocných metod.

Formální odvykací programy již existují řadu desetiletí a za tu dobu se zvýšila jak jejich komplexnost, tak i sofistikovanost. Míra relapsu ale stále zůstává na velmi vysoké úrovni. Podle Konsensuální konference o užívání tabáku, kterou v roce 2006 zorganizoval Národní institut pro zdraví (National Institute of Health) „chce přestat kouřit 70 procent [kuřáků] a 40 procent kuřáků se o to každý rok vážně pokusí. Každoročně se to ale podaří jen necelým pěti procentům z nich“. V tiskové zprávě ke konferenci se objevilo ohromující doznání, že „jsou k dispozici efektivní intervence pro odvykání kouření, které by mohly zdvojnásobit až ztrojnásobit míru úspěšnosti při odvykání kouření.“ Znamená to, že s maximálním využitím existujících odvykacích strategií by mohlo uspět necelých 15 %, tedy maximálně sedm milionů současných kuřáků. Jedna zásadní otázka ale nebyla v konsensuálním prohlášení zodpovězena: co lze udělat pro zbývajících čtyřicet milionů dospělých kuřáků? Ve zbytku této zprávy budeme analyzovat poznatky z výzkumů a vědecky podložené argumenty pro využití minimalizace rizik užívání tabáku jako alternativy pro tyto kuřáky.

Užívání bezdýmého tabáku
Tabák jako rostlina pochází ze západní polokoule a bezdýmé formy tabáku (ve formě žvýkání listů nebo inhalování drti nosem) byly užívány ještě předtím, než na americký kontinent přijeli Evropané a začali tabák zkoumat. Podle historika Jana Rogozinského byl do začátku devatenáctého století nejběžnějším vyráběným tabákovým výrobkem tabák slisovaný do formy koláčů nebo cihel. Tabáková cihla se snadno vyráběla, přepravovala i skladovala a bylo ji možno rozřezat na větší kousky na žvýkání, nastrouhat či nakrájet nadrobno na kouření nebo rozdrtit na prášek pro aplikaci nosem. Užívání bezdýmých forem bylo oblíbeno, protože dávku na jeden den bylo možno pohodlně nosit u sebe a užívat i v průmyslovém a zemědělském prostředí.

Bezdýmý tabák byl ve Spojených státech dominantní užívanou formou tabáku až do začátku dvacátého století. Tradičně se více užíval v jižních státech a v zemědělských oblastech Spojených států. Popularita cigaret se začala zvyšovat až po pokrocích v pěstování, sušení a zpracování tabáku a vynálezu zápalek. Dalším důvodem, který přispěl k poklesu míry užívání bezdýmých tabákových výrobků, byla skutečnost, že se na začátku dvacátého století mylně věřilo, že se vyplivnutými slinami přenáší tuberkulóza, což následně vedlo k zákazu plivátek i plivání na veřejnosti. Způsob přenosu tuberkulózy je znám již několik desetiletí, takže dnes víme, že vyplivováním slin se tuberkulóza nepřenáší.

Typy bezdýmého tabáku
Jak uvidíme v další části textu, bezdýmý tabák v současnosti užívá pouze malý podíl amerických uživatelů tabáku. Právě proto o bezdýmých tabákových výrobcích většina Američanů, a to včetně kuřáků, neví téměř nic, nebo – a to je ještě horší – jsou zcela mylně informováni dokonce i o základních charakteristikách těchto výrobků. Proto je důležité seznámit se s tím, o jaké produkty se jedná a jak se užívají.

Bezdýmé tabákové výrobky se nekouří, ale šňupou, vkládají za líc nebo pod spodní ret. Bezdýmý tabák se užívá v řadě států po celém světě, včetně států na Středním východě a indickém subkontinentu. Bezdýmé tabákové výrobky užívané v těchto regionech jsou ale jiné než ty užívané v angloamerickém světě. Tak např. v Indii vyrábějí bezdýmé tabákové výrobky jednotliví farmáři a malé firmy, takže není možno příliš kontrolovat, jak se provádí fermentace a sušení, tedy procesy ovlivňující tvorbu potenciálních karcinogenů, tzv. tabákově specifických N-nitrosaminů (TSNA). V Indii se bezdýmý tabák často kombinuje s přísadami, které zvyšují jak jeho toxicitu, tak i psychotropní účinky, konkrétně s listem pepřovníku betelového (Piper betle), plátky nebo kousky arekového ořechu (Areca catechu) anebo práškovým vápnem na hnojení. Zdravotní účinky užívání bezdýmého tabáku v Indii lze těžko zhodnotit, protože indičtí uživatelé bezdýmého tabáku často i kouří.

Tato zpráva se zaměřuje na bezdýmé tabákové výrobky užívané v západním světě, především ve Spojených státech a Švédsku. Ani v těchto státech ale bezdýmé výrobky zdaleka netvoří homogenní kategorii. Ve Spojených státech se užívají tři tradiční typy bezdýmých tabákových výrobků: šňupací tabák (v práškové formě, powdered dry snuff), žvýkací tabák v listech (listy tabáku, loose leaf chewing tobacco) a tzv. moist snuff (práškový zvlhčený žvýkací tabák), a tak je důležité porozumět tomu, jaké jsou mezi nimi rozdíly z hlediska toho, jak se vyrábějí, jaké mají charakteristiky, jaké části populace je užívají a jaká představují zdravotní rizika (jedná se především o rakovinu úst).

Šňupací tabák se vyrábí z fermentovaného, kouřem sušeného tabáku, který se následně rozdrtí na prášek. Nazální aplikace šňupacího tabáku byla v Evropě velmi rozšířená v sedmnáctém a osmnáctém století, poté ale začala jeho obliba klesat. Výrobci v Německu a Spojeném království svým nemnohým zákazníkům nabízejí širokou paletu různě aromatizovaných tabáků. Ve Spojených státech se šňupacímu tabáku, prodávanému v malých krabičkách nebo dózičkách, říká „dental snuff“ nebo „Scotch snuff“. Od začátku devatenáctého století jej užívají především ženy v jižních částech Spojených států, a to tak, že si práškem potřou dáseň nebo jej vloží mezi dáseň a tvář. Užívání šňupacího tabáku je ale na ústupu a za posledních patnáct let jeho odbyt klesl o 67 %.

Žvýkací tabák ve formě samostatných tabákových listů se vyrábí ze vzduchem sušených listů tabáku vypěstovaného v Pennsylvánii a Wisconsinu. Listy se následně nařežou na kousky, ochutí ve sladkém roztoku a zabalí do fóliových sáčků. Ve Spojených státech jej užívají především muži, obvykle v souvislosti s aktivitami pod širým nebem. Většinou se užívá ve větším množství, takže uživatelé mívají za tváří typickou kouli žvýkacího tabáku o velikosti golfového míčku a vyplivují velké množství slin. Žvýkací tabák ale ztrácí na popularitě a jeho spotřeba v minulém století klesala – jen za posledních patnáct let o přibližně 44 %.

Moist Snuff se vyrábí z tmavých odrůd tabáku, které se suší vzduchem a nad ohněm a následně rozřežou nebo nadrtí nadrobno. Balí se do kulatých krabiček, ze kterých si uživatel vezme špetku snuffu, stlačí ji mezi palcem a ukazováčkem a vloží za ret. Snuffu se užívá objemově menší množství a při užívání se vytváří méně slin, přesto je ale vyplivování slin běžným jevem. Ve Spojených státech v současnosti představuje nejoblíbenější formu bezdýmého tabáku – za posledních patnáct let se jeho odbyt zvýšil o 66 %.

Kromě Spojených států má užívání moist snuffu dlouhou tradici i ve Skandinávii, zejména ve Švédsku, kde se užívá tzv. „snus“ (čti „snůs“, švédský generický název pro moist snuff), který je v podstatě jediným užívaným typem bezdýmého tabákového výrobku ve Švédsku.

Ve Švédsku se moist snuff vyrábí jinak než ve Spojených státech. Tradiční americký snuff se při výrobě fermentuje, což mu dodává charakteristickou příchuť. Kvůli fermentaci ale v minulosti bývaly naměřeny vysoké koncentrace nežádoucích vedlejších produktů, zejména nitrosaminů (TSNA) a nitritu, které vznikaly v důsledku působení bakterií. Ve Švédsku prochází moist snuff při výrobě tepelnou úpravou podobnou pasterizaci, která zaručuje téměř dokonalou sterilitu a velmi nízký obsah nitrosaminů (TSNA). Díky vylepšování výrobních procesů za posledních pětadvacet let se ale obsah TSNA snížil jak ve švédském, tak i v americkém snuffu. Podstatný pokles obsahu TSNA v americkém i švédském snuffu dokumentuje i zpráva Švédské národní rady pro zdravotnictví a sociální péči. Autoři zprávy zkonstatovali, že „na základě dat z poslední doby lze usuzovat, že došlo ke zmenšení rozdílů [mezi udávanými úrovněmi TSNA v amerických a švédských bezdýmých tabákových výrobcích] a proto je nyní při hodnocení rizik sporné dělat ostrý rozdíl mezi užíváním amerického a švédského moist snuffu – tedy aspoň pokud jde o obsah TSNA.”

Zdravotní účinky:

Orální leukoplakie
Tento hrozivě znějící termín se často používá při diskusích o užívání bezdýmých tabákových výrobků. Doslova znamená bílý povlak (plak) a používá se k popsání ploch sliznice dutiny ústní, které se ztlušťují následkem kouření nebo užívání bezdýmých tabákových výrobků. Podle Světové zdravotnické organizace jsou velké rozdíly mezi leukoplakií vzniklou následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků a leukoplakií vzniklou následkem kouření. Spočívají ve frekvenci výskytu, umístění v ústech a v tom, jak často tyto orální leukoplakie končí rakovinou dutiny ústní.

Tento stav se vyskytuje vzácně a dochází k němu u méně než jednoho procenta obecné populace, především pak u dlouhodobých kuřáků ve věku 40 až 60 let. Leukoplakie v souvislosti s kouřením nejčastěji vznikají na spodní ploše jazyka a v oblasti krku, tedy na místech, kde vzniká 75 % případů rakoviny dutiny ústní v USA.

S orální leukoplakií se lze setkat až u 60 % uživatelů bezdýmých tabákových výrobků během šesti měsíců až tří let od začátku užívání bezdýmého tabáku. Dochází k ní především na místech, na kterých se užívají bezdýmé tabákové výrobky a velkou měrou jsou následkem místního podráždění. Frekvence výskytu závisí na tom, který typ bezdýmého tabákového výrobku je užíván. Ke vzniku orální leukoplakie vede častěji užívání moist snuffu, který je zásaditější než žvýkací tabák. Zároveň ale platí, že moist snuff v podobě nadávkovaných sáčků způsobuje méně případů leukoplakie než ve volné formě.

Existují výrazné rozdíly v tom, jak často leukoplakie vzniklé v souvislosti s kouřením a užíváním bezdýmých tabákových výrobků vykazují předrakovinné změny označované jako dysplasie. V případech leukoplakie v souvislosti s užíváním bezdýmých tabákových výrobků k dysplasii dochází velmi zřídka (maximálně ve 3 % případů). Dále platí, že i tehdy, když je dysplasie přítomna zároveň s leukoplakií vzniklou následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků, bývá zpravidla odhalena dříve než u leukoplakií vzniklých následkem kouření, kde bývá zjišťována v přibližně 20 % případů.

Leukoplakie vzniklé následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků vedou ke vzniku rakoviny pouze zřídka. Např. v jedné prospektivní studii mezi 1550 uživateli trpícími leukoplakií sledovanými po dobu deseti let nebyl zjištěn ani jeden případ rakoviny a v další studii nebyl zjištěn ani jeden případ rakoviny dutiny ústní mezi pěti sty pravidelnými uživateli bezdýmých tabákových výrobků, kteří byli sledováni po dobu šesti let. Ve Švédsku byl v retrospektivní studii dvou set tisíc uživatelů snuffu mužského pohlaví každoročně zjištěn pouze jeden případ rakoviny dutiny ústní, což znamená velmi nízkou frekvenci výskytu. Pro srovnání uveďme, že v následné studii bylo zjištěno, že během sedmi let došlo k výskytu rakoviny u 17 % případů leukoplakií v souvislosti s kouřením.

Závěr je tedy takový, že u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků se orální leukoplakie vyskytuje běžně, primárně ale bývá projevem podráždění a k rakovině dutiny ústní vede velmi ojediněle.

Rakovina dutiny ústní
Užívání bezdýmých tabákových výrobků bývá spojováno s rakovinou dutiny ústní již řadu desetiletí. Mezi laiky i zdravotnickými profesionály panuje přesvědčení, že se jedná o významnou souvislost, jež se projevuje u všech typů bezdýmých tabákových výrobků. Epidemiologické studie ale již od 50. let 20. století podávají přesvědčivé důkazy o tom, že většina bezdýmých tabákových výrobků výskyt rakoviny zvyšuje pouze minimálně.

Další typy rakoviny
Jak jsme již uvedli, kouření cigaret je spojováno se zvýšenou mírou rizika výskytu několika druhů rakoviny na místech, která se nedostávají do kontaktu s cigaretovým kouřem. Pro srovnání uveďme, že četné epidemiologické studie neprokázaly kauzální vztahy mezi užíváním bezdýmého tabáku a rizikem vzniku rakoviny mimo ústní dutinu. V roce 2004 Waterbor a kol. analyzovali literaturu o epidemiologických výzkumech a shrnuli výzkumem podložené poznatky ohledně užívání bezdýmých tabákových výrobků a vznikem rakoviny na různých místech těla.

Kardiovaskulární choroby
Riziku vzniku kardiovaskulárních chorob mezi uživateli bezdýmých tabákových výrobků se za posledních patnáct let věnovalo osm epidemiologických studií. Šest z nich došlo k závěrům, že u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků není zvýšená míra rizika vzniku srdečního infarktu ani mrtvice. Zbývající dvě studie udávaly mírně pozitivní souvislosti – u uživatelů bezdýmého tabáku bylo zjištěno relativní riziko v hodnotách mezi 1,2 – 1,4, což jsou nižší hodnoty než u kuřáků. Asplund v roce 2003 dokončil komplexní přehled o kardiovaskulárních účincích užívání bezdýmého tabáku. Konstatoval, že ve výrazném kontrastu s kuřáky nevykazují uživatelé bezdýmého tabáku ve srovnání s neuživateli tabáku žádné významné rozdíly v následujících indikátorech kardiovaskulárního zdraví: srdeční tep, krevní tlak, minutový srdeční objem a maximální pracovní kapacita, hladina hemoglobinu a hematokritu, leukocytů, antioxidačních vitamínů, fibrinogenu, součástí fibrinolytického systému, reaktivního proteinu C a produkce tromboxanu A. U uživatelů bezdýmého tabáku navíc nebyly zjištěny žádné významné vaskulární změny související s kouřením včetně ztlušťování stěn krevních cév a vzniku aterosklerotických plátů. Souhrnně lze konstatovat, že podle většiny lékařských a epidemiologických poznatků není u uživatelů bezdýmého tabáku prokázána zvýšená míra rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

Vědecký a logický základ pro minimalizaci rizik pomocí bezdýmého tabáku

Udržovací (náhražková) léčba nikotinem

O nikotinu
Nikotin bývá charakterizován jako látka s vysokým závislostním potenciálem. Sám o sobě ale představuje nulové nebo pouze velmi nízké zdravotní riziko. Nezpůsobuje např. rozedmu plic ani rakovinu a neexistují výzkumem podložené poznatky o tom, že by hrál přímou roli ve vzniku kardiovaskulárních onemocnění . Ve zprávě ze schůze Monitorovacího centra pro otázky tabáku a zdraví působícího při Organizaci spojených národů byl vysloven závěr, že „s výjimkou užívání v průběhu těhotenství nebyla škodlivost dlouhodobého užívání nikotinu prokázána“.

Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) uznal bezpečnost přípravků používaných pro náhražkovou terapii nikotinem tím, že povolil jejich prodej volně bez předpisu. Dlouhodobé užívání náhražkové terapie nikotinem nebylo asociováno s výskytem zdravotních rizik a náhražková terapie je považována za méně nebezpečnou než návrat (relaps) ke kouření cigaret. Pro úřady ve Spojeném království to byl podnět, aby před nedávnem zliberalizovaly předpisy ohledně náhražkové terapie nikotinem. Podle nových směrnic mohou náhražkovou léčbu nikotinem užívat pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, notoričtí kuřáci ve věku 12 až 17 let, těhotné kuřačky a současně i ti, kteří nadále kouří.

Nikotinové žvýkačky se ve Spojených státech předepisují pacientům, kteří chtějí přestat kouřit, od roku 1984. Řadí se mezi přípravky bez následných zdravotních rizik a na základě schválení Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv se prodávají volně bez předpisu od roku 1996. Uživatel má pouze omezenou možnost kontrolovat množství absorbovaného nikotinu, protože jeho obsah ve žvýkačce je nízký a uvolňuje se pomalu. V závislosti na státních a místních spotřebních daních a míře spotřeby cigaret by žvýkačky mohly být pro kuřáka v poměrných jednotkách cenově konkurenceschopné. Prodávají se ale pouze ve velkých baleních, a tak je jejich prodejní cena mnohem vyšší než u cigaret, což je z ekonomického hlediska znevýhodňuje. Právě cena je nejčastěji uváděným důvodem, proč kuřáci nikdy nevyzkoušeli náhražkovou terapii nikotinem.

Nikotinová náplast byla ve Spojených státech představena v roce 1992 a bez lékařského předpisu se prodává od roku 1996. Nepřetržitě dodává nikotin přes kůži po dobu až 24 hodin. Měla by zamezit kouření, nikotin se z ní ale uvolňuje tak pomalu, že není nijak neobvyklé, když lidé s náplastí zároveň i kouří. Hlavní nevýhodou nikotinových náplastí je nedostatečné uvolňování nikotinu, což je ale pouze technický problém. V současnosti se vyhodnocuje používání nikotinové náplasti s vysokou dávkou nikotinu, která by mohla sloužit jako kompletní náhražka nikotinu i silným kuřákům.

Řada kuřáků přeceňuje zdravotní rizika výrobků používaných při náhražkové terapii nikotinem. V roce 2001 byl mezi 1046 dospělými kuřáky proveden průzkum, podle kterého se 53 % z nich mylně domnívá, že nikotin způsobuje rakovinu a 14 % uvedlo, že neví. V dalším průzkumu z roku 2002 bylo zjištěno, že polovina kuřáků si dělá starosti ohledně negativních vedlejších účinků náhražkové terapie nikotinem. S podobným problémem se lze setkat i ve Spojeném království, kde bylo v nedávno provedeném průzkumu zjištěno, že podle 69 % kuřáků je náhražková terapie nikotinem podobně škodlivá jako kouření cigaret.

S mylnými představami se lze ale setkat i mezi lidmi se zdravotnickým vzděláním. 22 % praktických lékařů ve Spojeném království se domnívá, že náhražková terapie nikotinem je stejně škodlivá jako kouření cigaret, 40 % si myslí, že nikotin může způsobit kardiovaskulární onemocnění a mrtvice a podle čtvrtiny praktických lékařů může vyvolat rakovinu plic.

Souhrnně lze tedy tvrdit, že podle nedávno provedené meta-analýzy je nedostatečné uvolňování nikotinu, vysoká cena a mylné představy o zdravotních rizicích hlavním důvodem toho, že mezi uživateli náhražkové formy podávání nikotinu je míra těch, kteří dlouhodobě přestanou kouřit, pouze sedmiprocentní.

Dlouhodobé užívání léčiv s obsahem nikotinu
Podle pokynů Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv by se léčiva s obsahem nikotinu měla užívat maximálně po dobu deseti až dvanácti týdnů. Základem pro toto omezení není strach z poškození zdraví, ale obavy ohledně prodlužování závislosti na nikotinu. Vzhledem k omezením léků s obsahem nikotinu stojí za povšimnutí, že někteří kuřáci tyto výrobky užívají déle než po dobu tří měsíců stanovenou Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Přibližně 20 % kuřáků, kteří přestali kouřit pomocí nikotinových žvýkaček v době, kdy byly pouze na předpis, je užívalo déle než rok. Ve studii zaměřené na odvykání kouření, v jejímž rámci byly rozdávány nikotinové žvýkačky zdarma s tím, že participantům bylo sděleno, aby je po dvou měsících přestali užívat, se zjistilo, že 37 % účastníků, kteří po jednom roce nekouřili, je stále užívali.

S využitím liberální definice nepřetržitého užívání se v nedávno provedené studii zjistilo, že až třetina současných uživatelů nikotinových žvýkaček je užívá po dobu delší než šest měsíců. V této studii bylo také zjištěno, že 7 % osob, které začnou užívat nikotinové žvýkačky, je bude užívat déle než šest měsíců a 1 % je bude užívat déle než dva roky. Ekvivalentní hodnoty pro nikotinovou náplast byly 1,7 % (> 6 měsíců) a 0,05 % (> 2 roky).

Koncentrace a dostupnost nikotinu obsaženého v bezdýmých tabákových výrobcích
Bezdýmé tabákové výrobky obsahují mnohem vyšší koncentrace nikotinu než léčiva s obsahem nikotinu a tyto koncentrace jsou na úrovni, která je obecně považována za koncentraci vytvářející závislost. Biologická dostupnost nikotinu z bezdýmých tabákových výrobků závisí na pH výrobku, protože nikotin obohacený o protony (v zásaditějších výrobcích) se přes ústní sliznici vstřebává účinněji a rychleji než tytéž formy nikotinu v kyselejších výrobcích. Absorbční kinetika nikotinu závislá na výši pH je velmi důležitým důvodem, proč se bezdýmý tabák nekonzumuje jako potraviny – pH obsahu žaludku je velmi kyselé, což silně zpomaluje (inhibuje) absorbci nikotinu.

Profily bezdýmých tabákových výrobků podle absorbce nikotinu jsou známy již řadu let a ukazují jak výhody, tak nevýhody ve srovnání s profily tabákových výrobků, které se kouří. Ve srovnání s cigaretami se nikotin z bezdýmých tabákových výrobků vstřebává o něco pomaleji, nejvyšší úrovně jeho koncentrace v žilní krvi jsou ale obdobné. Po požití bezdýmých tabákových výrobků navíc vydrží zvýšený obsah nikotinu v krevním séru déle, než je tomu po kouření cigaret. To může pomoci vysvětlit poznatek, že mezi ex-kuřáky byla jednotková spotřeba bezdýmých tabákových výrobků mnohem nižší než jejich dřívější jednotková spotřeba cigaret.

Uživatelé bezdýmých tabákových výrobků i kuřáci tak ve finále denně konzumují srovnatelné množství nikotinu.

Srovnání rizik užívání bezdýmých tabákových výrobků a kouření
Zjištěná zdravotní rizika související s užíváním bezdýmých tabákových výrobků jsou markantně nižší, než je tomu v případě rizik souvisejících s kouřením. Rozdílná míra rizik související s užíváním obou typů tabákových výrobků byla za posledních pětadvacet let uznána v téměř osmdesáti recenzovaných vědeckých a lékařských publikacích.

Michael A. H. Russell se svými spolupracovníky v roce 1980 poukázal na skutečnost, že šňupací tabák dodává nikotin efektivně a bez potřeby spalování tabáku, a tak by se mohl používat jako účinná náhražka cigaret. Krátce po otištění článku z něj bylo krátce citováno ve stručném oznámení v Lékařském žurnálu Nové Anglie. Russell a kol. v roce 1981 publikovali follow-up studie o šňupacím tabáku a v roce 1985 vydali studii o perorálním bezdýmém tabákovém výrobku. Lynn Kozlowski, přední americký odborník na kouření a závislosti na nikotinu, který působí na Pennsylvánské státní univerzitě, v letech 1984 a 1989 konstatoval, že bezdýmé formy tabáku představují pro uživatele menší rizika, a proto by mohly sloužit jako účinné náhražky cigaret. Výzkumníci z Alabamské univerzity v Birminghamu Brad Rodu a Philip Cole od roku 1994 posuzují rozdíly mezi riziky souvisejícími s užíváním obou typů tabákových výrobků. S pomocí zjištěných odhadů rizik, pocházejících z akceptovaných zdrojů, doložili, že užívání bezdýmých tabákových výrobků má na svědomí pouze přibližně 2 % zdravotních rizik asociovaných s kouřením. Dále zjistili, že v souvislosti s dlouhodobým užíváním bezdýmých tabákových výrobků se střední délka života zkrátila v průměru o patnáct dnů, zatímco v souvislosti s kouřením se zkracuje přibližně o osm let.

Brad Rodu v roce 1994 poznamenal, že užívání bezdýmých tabákových výrobků představuje nižší riziko vzniku rakoviny dutiny ústní než kouření. V roce 2001 bylo toto zjištění potvrzeno souhrnnou zprávou o minimalizaci rizik užívání tabáku, již publikoval americký Lékařský institut (Institute of Medicine), kde bylo uvedeno, že „celkové riziko [vzniku rakoviny dutiny ústní] je [při užívání bezdýmých tabákových výrobků] nižší než při kouření cigaret, přičemž při užívání některých výrobků, jako např. u švédského snusu, toto riziko nemusí být nijak zvýšené”.

Na konci devadesátých let minulého století uznalo rozdílné míry rizik souvisejících s užíváním bezdýmých tabákových výrobků a kouřením i několik vlivných organizací. Na expertní schůzce Monitorovacího centra Organizace spojených národů pro problematiku tabáku a zdraví v roce 1997 byl např. vysloven závěr, že „nyní je evidentní, že riziko úmrtí a onemocnění nesouvisí pouze s konzumovaným množstvím, ale také se způsobem konzumace tabáku. Každodenní kouření cigaret je např. mnohem nebezpečnější než příležitostné užívání švédského snusu“. Ve stejném roce konstatoval vědecký panel svolaný Švédskou národní radou pro zdraví a sociální služby, že „zdravotní rizika užívání bezdýmého tabáku jsou s velkou pravděpodobností nižší než rizika související s kouřením”.

Královská lékařská kolej v Londýně je nejstarší a nejprestižnější lékařská společnost na světě. V roce 2002 vydala zprávu s názvem „Jak chránit kuřáky a šetřit životy“, v níž konstatuje, že: „v závislosti na konkrétním výrobku je konzumace [bezdýmého] tabáku jako způsob užívání nikotinu řádově desetkrát až desetitisíckrát méně nebezpečná než kouření.” Zpráva pokračovala ještě odvážnějším prohlášením, když konstatovala, že „někteří výrobci možná budou chtít propagovat bezdýmý tabák jako možnost „minimalizace rizik“ a možná pro to najdou oporu v obci odborníků na veřejné zdraví“.

V rámci studie financované Národním institutem pro rakovinu se v roce 2004 sešel mezinárodní panel odborníků, ve kterém byli zastoupeni i epidemiologové z Národních institutů pro zdraví a Americké společnosti pro rakovinu, aby porovnali rizika užívání bezdýmých tabákových výrobků s riziky spojenými s kouřením. Shodli se na tom, že „ve srovnání s kouřením je relativní riziko užívání bezdýmých tabákových výrobků s nízkým obsahem nitrosaminů až o 90 % nižší.“ Mj. dospěli k závěru, že „toto zjištění vyvolává etické otázky, jestli není nevhodné a zavádějící, když vládní úředníci a odborníci na otázky veřejného zdraví charakterizují bezdýmé tabákové výrobky jako srovnatelně nebezpečné jako kouření cigaret”.

Pravděpodobně nejdetailnější a nejpřímočařejší srovnání rizik kouření a užívání švédských nebo amerických bezdýmých tabákových výrobků s využitím širokého spektra odhadů rizik užívání bezdýmých tabákových výrobků, které sahalo od spolehlivě prokázaných a hodnověrných po vysoce spekulativní a nehodnověrné poznatky, připravili Phillips a kol. Podle jejich odhadu ve srovnání s kouřením „epidemiologickým poznatkům nejlépe odpovídala rizika [užívání bezdýmých tabákových výrobků] v rozmezí jednoho až dvou procent, možná i méně. Pravděpodobně nejdůležitější je ale to, že náš výpočet ukazuje, že komparativní odhady rizik ve výši až 5 %, natožpak 10 % a více, na základě výzkumem podložených poznatků nelze odůvodnit.”

Užívání bezdýmého tabáku představuje určitá zdravotní rizika, kouření cigaret je ale mnohem nebezpečnější. Ideální by sice bylo zcela přestat s tabákem, přechodem od cigaret k bezdýmému tabáku lze ale značně snížit zdravotní rizika pro kuřáky i jejich okolí.

(přeloženo ze zahraničního tisku)

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *